La réaction inflammatoire

04Les principaux médiateurs chimiques

Les médiateurs sont libérés localement et orchestrent la réaction inflammatoire. Il n'est pas demandé de connaître tous leurs détails pharmacologiques, mais il faut comprendre leur logique.

À retenir

Lien clinique : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) bloquent la cyclo-oxygénase (COX) et diminuent la synthèse de prostaglandines, réduisant ainsi douleur, fièvre et inflammation. Les corticoïdes ont un spectre plus large (inhibition de phospholipase A2, réduction de nombreux médiateurs). Leur utilisation relève de la prescription médicale et impose une surveillance infirmière rigoureuse.

05Inflammation aiguë et inflammation chronique

5.1 Inflammation aiguë

• Durée : heures à quelques semaines.
• Début : brutal.
• Cellules dominantes : polynucléaires neutrophiles.
• Issue : résolution, cicatrisation, abcès, ou chronicisation.
• Exemples : appendicite aiguë, pneumonie bactérienne, entorse.

5.2 Inflammation chronique

• Durée : semaines à années.
• Cellules dominantes : lymphocytes et macrophages (parfois granulomes).
• Mécanismes : persistance de l'agent (tuberculose, corps étranger), réponse auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn), sensibilisation allergique.
• Conséquences : fibrose progressive, destruction tissulaire, risque de transformation cancéreuse à long terme.

À retenir

En pratique : certaines maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, MICI) sont traitées par des biothérapies ciblant des médiateurs spécifiques (anti-TNF-alpha, anti-IL-6...). La surveillance infirmière porte notamment sur le risque infectieux majoré par ces traitements immunosuppresseurs.

5.3 Le granulome épithélioïde et gigantocellulaire

Structures histologiques caractéristiques de certaines inflammations chroniques (tuberculose, sarcoïdose). Formé de macrophages activés (cellules épithélioïdes) et de cellules géantes multinucléées. Ce niveau de détail histologique dépasse le strict périmètre IFSI mais peut apparaître dans des cas cliniques.

06La réaction de phase aiguë systémique

Quand l'inflammation est intense, des signes systémiques s'ajoutent aux signes locaux :

• Fièvre : médiée par les cytokines (IL-1, IL-6, TNF-alpha) agissant sur l'hypothalamus.
• Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la CRP (protéine C-réactive), de la vitesse de sédimentation (VS), du fibrinogène, de l'alpha-1-antitrypsine (protéines de la phase aiguë).
• Leucocytose : augmentation des globules blancs (notamment PNN en cas d'infection bactérienne).
• Asthénie, anorexie, altération de l'état général.

À retenir

En pratique : la CRP est un marqueur sensible mais non spécifique de l'inflammation. Sa surveillance permet de suivre l'évolution sous traitement. La VS est plus lente à se modifier. Une CRP très élevée oriente davantage vers une infection bactérienne qu'une infection virale, sans être formellement discriminante.

Vocabulaire essentiel

• Inflammation : réponse défensive non spécifique de l'organisme à une agression tissulaire.
• Exsudat : liquide riche en protéines s'accumulant dans les tissus lors de l'inflammation.
• Phagocytose : ingestion et digestion de particules étrangères par les PNN et macrophages.
• Diapédèse : passage des leucocytes à travers la paroi capillaire vers les tissus.
• Chimiotactisme : migration cellulaire orientée vers un gradient chimique (médiateurs).
• Mastocyte : cellule tissulaire libérant histamine et médiateurs lors d'agression ou d'allergie.
• Polynucléaire neutrophile (PNN) : principal leucocyte de l'inflammation aiguë bactérienne.
• Macrophage : cellule phagocytaire de l'inflammation chronique, présentatrice d'antigènes.
• Cytokines : protéines de signalisation (IL-1, IL-6, TNF-alpha) orchestrant la réaction immuno-inflammatoire.
• CRP : protéine C-réactive, marqueur biologique de l'inflammation aiguë.
• Granulome : structure histologique d'inflammation chronique (macrophages épithélioïdes + cellules géantes).

Points clés à retenir

1. La réaction inflammatoire est une réponse non spécifique face à toute agression tissulaire, qu'elle soit infectieuse ou non.
2. Les quatre signes cardinaux sont : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur (Rubor, Calor, Tumor, Dolor) ; le cinquième est la perte de fonction.
3. La phase vasculaire (vasodilatation, exsudat) précède la phase cellulaire (afflux de PNN puis de macrophages).
4. Les médiateurs chimiques (histamine, prostaglandines, cytokines, complément) orchestrent et amplifient la réaction.
5. L'inflammation aiguë peut évoluer vers la résolution, la cicatrisation, l'abcès ou la chronicisation.
6. L'inflammation chronique implique lymphocytes et macrophages ; elle peut entraîner fibrose et destruction tissulaire.
7. La réaction de phase aiguë systémique (fièvre, CRP élevée, leucocytose) accompagne les inflammations intenses et guide la surveillance infirmière.

Pièges fréquents

1. Confondre inflammation et infection : toute infection provoque une inflammation, mais toute inflammation n'est pas infectieuse (allergie, traumatisme, auto-immunité).
2. Croire que les AINS traitent la cause : ils réduisent les médiateurs et les symptômes mais n'éliminent pas l'agent causal infectieux.
3. Oublier la surveillance du risque infectieux sous corticoïdes ou biothérapies : l'immunosuppression réduit l'inflammation utile et expose à des infections sévères, parfois masquées (absence de fièvre, CRP peu élevée).
4. Confondre exsudat et transsudat : l'exsudat est riche en protéines (inflammatoire) ; le transsudat est pauvre en protéines (insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie) ; distinction importante pour l'interprétation d'un épanchement.
5. Négliger la CRP dans le suivi : une CRP qui ne baisse pas sous antibiothérapie oriente vers une résistance, un abcès non drainé ou un diagnostic erroné.
6. Omettre les signes systémiques : un patient avec inflammation locale peut présenter asthénie, anorexie et fièvre ; ne pas les attribuer à tort à d'autres causes.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre inflammation aiguë et inflammation chronique ? R : L'inflammation aiguë est de courte durée (heures à semaines), à début brutal, avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. Elle évolue vers la résolution ou la cicatrisation. L'inflammation chronique dure des semaines à des années, implique des lymphocytes et macrophages, peut former des granulomes, et entraîne fibrose et destruction tissulaire. La chronicisation survient quand l'agent causal persiste ou que la réaction immunitaire dérègle.

Q : Pourquoi prend-on de la CRP et non de la VS pour surveiller une infection aiguë ? R : La CRP s'élève très rapidement (dans les 6 à 12 heures suivant le début de l'inflammation) et se normalise rapidement en cas de guérison : elle est donc utile pour le diagnostic et le suivi précoce. La VS est plus lente à se modifier (plusieurs jours pour s'élever, plusieurs semaines pour se normaliser) et influencée par d'autres paramètres (hématocrite, fibrinogène). En pratique, CRP et NFS (numération formule sanguine) sont les marqueurs biologiques de première intention lors d'un syndrome infectieux.

Q : Un patient sous corticoïdes au long cours présente une plaie rouge et chaude. Quelle vigilance particulière ? R : Les corticoïdes suppriment partiellement la réaction inflammatoire : les signes cardinaux peuvent être atténués ou absents même en cas d'infection grave. Il faut donc surveiller des signes plus discrets : légère augmentation thermique (sans fièvre franche), modification de l'odeur ou de l'aspect de la plaie, douleur disproportionnée, et surtout les paramètres biologiques (CRP, NFS). Tout doute doit être signalé au médecin sans attendre.

Q : Pourquoi les AINS sont-ils contre-indiqués dans certaines infections ? R : Dans des infections comme la varicelle ou certaines infections à streptocoques, les AINS peuvent masquer les signes d'extension, favoriser les complications tissulaires sévères (fasciites nécrosantes, toxidermies) et altérer les défenses immunitaires locales. Ils sont donc déconseillés en première intention dans ces contextes. L'infirmier doit signaler toute prescription d'AINS dans ce cadre et vérifier la cohérence avec le plan de soins médical.